Ergebnisse einer strukturierten Behandlung von Patienten mit Verdacht auf STEMI im Klinikum Ingolstadt im Rahmen des FITT STEMI Projektes von August 2010 bis April 2013
Translated title:
Outcome of a standardized treatment for patients presenting with suspected STEMI at Klinikum Ingolstadt as part of the FITT STEMI project from August 2010 to April 2013
Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen in den Industrienationen die häufigste Todesursache dar. Vor allem die koronare Herzerkrankung (KHK), die bei Gefäßverschluss zu einem akuten Myokardinfarkt führen kann, verursacht einen Großteil der Todesfälle.
Bei allen Patienten mit Verdacht auf akuten Myokardinfarkt ist eine schnellstmögliche Wiedereröffnung des verschlossenen Koronargefäßes mittels primärer perkutaner koronarer Intervention (PCI) mit Stentimplantation anzustreben.
Das FITT STEMI Projekt (Feedback-Intervention and Treatment-Times in ST-Elevation Myocardial Infarction) zielt darauf ab, durch eine standardisierte Dokumentation mit Ergebnisrückkopplung an alle an der Behandlungskette beteiligten Personengruppen die Prozessqualität der Infarktbehandlung, die Dauer der Behandlungszeiten sowie die Prognose der Patienten mit ST-Hebungsinfarkt zu verbessern.
Grundlage der vorliegenden Arbeit sind die im Rahmen des FITT STEMI Projektes von 01.08.2010 bis 30.04.2013 am Klinikum Ingolstadt erhobenen Daten. Eingeschlossen waren alle Patienten, die mit Verdacht auf einen ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) und dem Ziel der primären PCI in der Klinik aufgenommen wurden.
Als wichtige Parameter für die Prozessqualität der Infarktbehandlung galten die Behandlungszeiten sowie der Anteil an telefonischen Ankündigungen, Funk-EKGs und Direktübergaben im Herzkatheterlabor (HKL).
Es wurde untersucht, ob durch das Studiendesign eine Verbesserung der Behandlungsabläufe erzielt und ob der Anteil an telefonischen Ankündigungen, Funk-EKGs und Direktübergaben im HKL im Laufe der Quartale gesteigert werden konnte.
Des Weiteren wurde untersucht, welche Variablen als Prädiktoren für eine erhöhte Gesamtmortalität gelten, bei welchen Risikopatienten ein erhöhtes Auftreten von Ereignissen während des Follow-up-Zeitraumes beobachtet wurde und ob diese Patienten gegebenenfalls von einer angiographischen Kontrolle des Therapieergebnisses profitieren könnten.
Die am Klinikum Ingolstadt erzielten Behandlungszeiten konnten über den Untersuchungszeitraum signifikant verkürzt und die Anteile der weiteren Qualitätsindikatoren signifikant gesteigert werden. Die Mortalität ist in unserer Untersuchung im Verlauf der Quartale jedoch nicht signifikant gesunken.
Vermutlich gibt es weitere Faktoren, die zu berücksichtigen sind, um eine Reduktion der Mortalität zu erzielen. Neben der Door-to-balloon Zeit (D2B) sollte beispielsweise vor allem auch eine Verkürzung der Prähospitalzeit angestrebt werden. Dies könnte durch einen Ausbau der Öffentlichkeitsarbeit mit Schulungen für die Patienten erreicht werden, um die Zeit vom Beginn der Symptomatik bis zur Behandlung zu verkürzen. Möglicherweise gehen die verkürzten D2B-Zeiten mit besseren Langzeitergebnissen einher, die in den aktuellen Untersuchungen noch nicht erfasst wurden, sodass eine weitere Nachbetreuung der Patienten notwendig ist.
Die Prognose der Patienten, die mit Verdacht auf STEMI im Klinikum Ingolstadt aufgenommen wurden, ist vergleichbar mit der in anderen aktuellen Untersuchungen. Es sollte dennoch weiter versucht werden, durch einen standardisierten Behandlungsablauf mit dem Streben nach Verkürzung der Behandlungszeiten und Steigerung des Anteils an telefonischen Ankündigungen, Funk EKGs, Umgehen von Nicht-PCI-Zentren und Direktübergaben im HKL die Prognose der Patienten weiter zu verbessern. Wichtig sind hier weitere und vor allem kontinuierliche Schulungen aller an der Rettungskette beteiligten Personengruppen.
Im Rahmen der Nachsorge nach PCI mit Stentimplantation ist eine routinemäßige Kontrollangiographie nicht indiziert. Patienten mit kardiovaskulär relevanten Vorerkrankungen (3-Gefäß-KHK, arterielle Hypertonie, Niereninsuffizienz, Z. n. Myokardinfarkt, Z. n. PCI, Z. n. ACVB-OP) und schlechterem funktionalem Ergebnis nach der Akutbehandlung des STEMI (EF < 30 % vor Krankenhausentlassung, höhergradiges NYHA Stadium nach 30 Tagen) haben ein erhöhtes Risiko für Ereignisse im Anschluss an einen STEMI mit PCI. Wichtig ist eine konsequente nichtinvasive Diagnostik. Darauf basierend muss die Entscheidung zur Reangiographie individuell je nach Komplexität und Risikoprofil getroffen werden.
Translated abstract:
Cardiovascular diseases belong to the leading causes of death worldwide. Especially the coronary heart disease that in case of a vascular occlusion can lead to an acute myocardial infarction accounts for a majority of deaths.
For patients with suspected acute myocardial infarction an immediate reopening of the related coronary artery by use of a percutaneous coronary intervention (PCI) is crucial.
The FITT STEMI project (Feedback-Intervention and Treatment-Times in ST-Elevation Myocardial Infarction) aims to improve treatment times and outcome of patients presenting with STEMI by use of systematic data assessment and feedback.
This thesis is based on the data collected as part of the FITT STEMI project from 01.08.2010 to 30.04.2013 at the hospital of Ingolstadt. Included were all patients admitted with suspected STEMI and the goal to perform a primary PCI.
Important parameters for the process quality of the therapy were the treatment times as well as the percentage of announcements by phone, wirelessly transferred ECGs and transport directly to the catheterization laboratory.
We investigated whether the study design led to an optimization of the treatment procedures and an increase of the percentage of announcements by phone, wirelessly transferred ECGs and transport directly to the catheterization laboratory.
Moreover, we analysed which variables can be seen as predictors for a poor outcome and which patients show a greater risk for major adverse cardiac events during the follow up period and could possibly benefit from an angiographic control.
During the study period the treatment times could be significantly reduced and the percentage of the further quality indicators could be significantly increased. However, mortality didn’t show a significant decrease in the course of the quarters.
Probably there are other factors to be taken into consideration in order to achieve a reduction in mortality. Not only the door-to-balloon time (D2B) but also the prehospital time needs to be decreased. This could be achieved employing public training events for the patients in order to reduce the time from symptom onset to therapy. It might be that shorter D2B times involve a better long time prognosis that is not yet detected in the present study. Therefore a further follow-up is necessary.
The prognosis of the patients admitted with presumed STEMI is comparable with other current studies. However, it should be tried to improve the outcome employing a standardised course of treatment and the aim to shorten the treatment times and to increase the percentage of announcements by phone, wirelessly transferred ECGs and transport directly to the catheterization laboratory. The most important point in this context are continued training sessions for all groups of persons taking part in the rescue chain.
With regard to the postinterventional care after PCI for STEMI a routine angiographic control is not indicated. Patients with pre-existing cardiovascular conditions (3-vessel coronary artery disease, arterial hypertension, renal insufficiency, status post myocardial infarction, status post PCI, status post CABG) and a poorer functional outcome after the acute treatment (EF < 30 % before hospital discharge, higher NYHA class after 30 days) involve a higher risk for major adverse cardiac events following a STEMI treated with PCI. It is important to conduct non-invasive diagnostics and on that basis take the decision to perform a reangiography individually depending on complexity and risk profile.
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