Ein Screening der Allgemeinbevölkerung auf das Vorliegen einer Verengung der Halsschlagader (Carotisstenose) wird in aktuellen Leitlinien nicht empfohlen. Ein Screening von Risikogruppen wird dagegen als eventuell sinnvoll angesehen, ohne dass diese Risikogruppen näher definiert werden konnten. Rein rechnerisch hängt der tatsächliche Nutzen eines Screeningprogrammes nicht nur vom positiven und negativen prädiktiven Wert des Verfahrens bzw. der positiven Likelihood Ratio, sondern ebenfalls von der A-priori-Wahrscheinlichkeit des zu entdeckenden Zustandes (z.B. einer Krankheit), also hier der Prävalenz der Carotisstenose, ab. Damit stellte sich die grundlegende Frage: Wie hoch muss die A-priori-Wahrscheinlichkeit (Prävalenz) der Carotisstenose in einer Patientenpopulation (also Risikogruppe) sein, damit unter den gegebenen Rahmenbedingungen ein Screeningprogramm sinnvoll wäre? Zur Beantwortung dieser Frage wurde ein entscheidungstheoretisches Modell zur möglichst realitätsnahen Simulation eines Screeningprogrammes entwickelt. Studien zur Effektivität und Effizienz von Screeningprogrammen auf das Vorliegen einer Carotisstenose wurden bereits mehrfach veröffentlicht. Die vorliegende Arbeit ist jedoch die erste, welche mehrere methodische Einschränkungen der bisherigen Studien überwindet. Hierzu zählen die feinere Graduierung der Stenosegrade, der Einbezug einer möglichen Progression der ACI-Stenose im Verlauf des Beobachtungszeitraumes, konfirmatorische Untersuchungen durch MR-Angiographie, Re-screening, in der Realität zu erwartende Interventionen in der Kontrollgruppe (z.B. CEA nach TIA) und sekundäre Outcomes wie Herzinfarkte und Hirnnervenläsionen berücksichtigt. Aus klinischer Sicht orientierte sich das Modell an gängigen Leitlinienempfehlungen (Eckstein et al. 2013; Brett und Levine 2014; Aboyans et al. 2018) sowie Expertenmeinungen. Technisch handelt es sich um eine Markov-Chain Monte-Carlo (MCMC) Simulation, die mit TreeAge Pro Health Care® modelliert wurde. Die notwendigen Modellparameter sowie deren Schätzunsicherheit (Konfidenzintervall) entstammen einer umfangreichen Literaturrecherche sowie mehreren Metaanalysen. Verglichen wurden die folgenden drei Modelle: (1) Gruppe 0: Kontrolle ohne Screening (2) Gruppe 1: Einmaliges Screening mit Duplexultraschall und Verifizierung durch MR-Angiographie (3) Gruppe 2: Komplexes Screening mit regelmäßigem Re-Screening Die Analyse ergab, dass ein Screening einer Risikogruppe auf das Vorliegen einer Carotisstenose erst ab einer zu erwartenden A-priori-Wahrscheinlichkeit (Prävalenz) von mindestens 5–8 % effektiv ist, also netto Schlaganfälle verhindert werden könnten. Ab einer Prävalenz von ca. 5 % fällt die number needed to screen (NNS) auf ca. 500 und darunter. Außerdem zeigt diese Studie, dass ein einmaliges Screeningprogramm in Bezug auf verhinderte Schlaganfälle keinen relevanten Nachteil gegenüber einem komplexen Screeningprogramm hat und dabei den deutlichen Mehraufwand eines komplexen Screeningprogrammes vermeidet. Trotz Verhinderung von Schlaganfällen führt die hohe Anzahl der dafür notwendigen Carotisendarteriektomien (CEA) insgesamt zu einem Verlust von Lebensqualität in beiden simulierten Screeningprogrammen. In Anbetracht des Verlusts von Lebensqualität, der hohen NNS und der enormen Kosten erscheint ein allgemeines Screening für das Vorliegen einer hochgradigen Carotisstenose als nicht zweckmäßig, während es in Kollektiven mit einer Prävalenz von mehr als 5–10% aus rein klinischer Sicht sinnvoll sein könnte.     «

Ein Screening der Allgemeinbevölkerung auf das Vorliegen einer Verengung der Halsschlagader (Carotisstenose) wird in aktuellen Leitlinien nicht empfohlen. Ein Screening von Risikogruppen wird dagegen als eventuell sinnvoll angesehen, ohne dass diese Risikogruppen näher definiert werden konnten. Rein rechnerisch hängt der tatsächliche Nutzen eines Screeningprogrammes nicht nur vom positiven und negativen prädiktiven Wert des Verfahrens bzw. der positiven Likelihood Ratio, sondern ebenfalls von de...     »

A screening of the general population for the presence of carotid stenosis is not recommended in current guidelines. On the other hand, screening of risk groups is regarded as possibly useful without it being possible to define these risk groups in more detail. In purely mathematical terms, the actual benefit of a screening programme depends not only on the positive and negative predictive value of the procedure or the positive likelihood ratio, but also on the a priori probability of the condition to be detected (e.g. a disease), i.e. here the prevalence of carotid stenosis. This raises the fundamental question: How high must the a-priori probability (prevalence) of carotid stenosis be in a patient population (i.e. risk group) for a screening programme to be meaningful under the given conditions? To answer this question, a decision-theoretical model was developed to simulate a screening programme as realistically as possible. Studies on the effectiveness and efficiency of screening programmes for the presence of carotid stenosis have been published several times. However, the present study is the first to overcome several methodological limitations of previous studies. These include the finer graduation of stenosis degrees, the inclusion of a possible progression of ACI stenosis over the course of the observation period, confirmatory examinations by MR angiography, re-screening, interventions in the control group that can be expected in reality (e.g. CEA after TIA) and secondary outcomes such as myocardial infarction and cranial nerve lesions. From a clinical perspective, the model is based on current guideline recommendations (Eckstein et al. 2013; Brett and Levine 2014; Aboyans et al. 2018) as well as expert opinions. Technically, it is a Markov Chain Monte Carlo (MCMC) simulation modeled with TreeAge Pro Health Care®. The necessary model parameters as well as their estimation uncertainty (confidence interval) are derived from an extensive literature research and several meta-analyses. The following three models were compared: (1) Group 0: Control without screening (2) Group 1: Single screening with duplex ultrasound and verification by MR angiography (3) Group 2: Complex screening with regular re-screening The analysis showed that screening of a risk group for the presence of carotid stenosis is only effective if the expected a priori probability (prevalence) is at least 5-8 %, i.e. net stroke prevention could be achieved. From a prevalence of about 5 %, the number needed to screen (NNS) falls to about 500 and below. In addition, this study shows that a one-time screening program has no relevant disadvantage in terms of prevented strokes compared to a complex screening program and avoids the significant additional expense of a complex screening program. Despite the prevention of strokes, the high number of carotid endarterectomies (CEA) required for this leads to an overall loss of quality of life in both simulated screening programs. In view of the loss of quality of life, the high NNS and the enormous costs, a general screening for the presence of high-grade carotid stenosis does not appear to be appropriate, whereas it might be useful from a purely clinical point of view in collectives with a prevalence of more than 5-10%.     «

A screening of the general population for the presence of carotid stenosis is not recommended in current guidelines. On the other hand, screening of risk groups is regarded as possibly useful without it being possible to define these risk groups in more detail. In purely mathematical terms, the actual benefit of a screening programme depends not only on the positive and negative predictive value of the procedure or the positive likelihood ratio, but also on the a priori probability of the condit...     »